第一章 总 则
第一条 为逐步建立适应社会主义市场经济体制、适应我县经济社会发展状况的新型农村合作医疗制度，提高农村人口素质，解决农民因患病而出现的致贫、返贫问题，逐步完善农民健康保障体系，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）、《福建省人民政府批转卫生厅等部门关于福建省新型农村合作医疗制度建设指导意见的通知》（闽政办[2008]7号）、《福建省卫生厅关于印发在新型农村合作医疗工作中充分发挥中医药作用的实施意见的通知》（闽卫中[2008]50号）等文件精神，结合我县实际，在2007年《武平县新型农村合作医疗实施办法》（试行）的基础上，制定本实施办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、支持、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）以县为单位进行筹资，按照“政府扶持、农民自愿、大病统筹、以收定支、保障适度、规范管理、民主监督、三级联运、惠利农民”的原则，全县实行“统一政策、分级管理、总量平衡、合理调剂”的办法。
第四条 凡属本县农村居民、失地农民、外来农民工，以户为单位（以公安局户口簿为依据）均可参加新农合。
第五条 参加新农合的农民，享有规定要求的服务和医药费补偿以及对新农合进行监督的权利，有按照足额缴纳参加新农合个人应缴基金和遵守新农合各项规章制度的义务。
第六条 根据年度新农合基金的筹集与使用情况，县新型农村合作医疗管理委员会可适时对新农合基金“起付线”、“补偿比例”、“封顶线”等作相应调整。
第二章 组织管理
第七条 机构设置
县级：成立武平县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管会），由县长任主任，分管卫生工作的副县长任副主任，成员由县委办、宣传部、政府办、财政、卫生、发展和改革、公安、农办、民政、老区与扶贫办、农业、劳动和社会保障、人口和计生、食品药品监督、教育、广电、残联、农村信用联社等部门负责人、乡（镇）长、参加新农合农民代表等组成，下设办公室，挂靠县卫生局。同时成立武平县新型农村合作医疗监督委员会，县人大副主任任主任，县监察局、审计局主要领导任副主任，成员由县纪委、县人大教科文卫委、县政协文教卫体委、监察局、审计局等部门相关人员及参加新农合农民代表组成。
县合管会下设武平县新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心），为全县新农合经办机构。
乡（镇）级：各乡（镇）成立新型农村合作医疗管理领导小组，由乡（镇）长任组长，相关单位领导为成员。下设乡（镇）新型农村合作医疗领导小组办公室（以下简称乡（镇）合医办），挂靠乡（镇）政府，由乡（镇）分管领导兼任办公室主任，卫生院院长任副主任。各乡（镇）聘请1名工作人员，专门从事新农合管理工作。成立各乡（镇）新型农村合作医疗监督小组。
各乡（镇）设一个新型农村合作医疗报帐点，办公地点挂靠在乡（镇）卫生院，报帐点主任由卫生院院长兼任，乡（镇）卫生院财务人员兼任报帐员，卫生院指定1-2名卫生技术人员兼任报销审核员。
村（居）级：各村（居）成立新型农村合作医疗管理小组（以下简称村（居）合医组），由村（居）主任任组长，村（居）两委成员、乡村医生及参加新农合农民代表为成员。
第八条 县合管会职责
（一）负责组织、协调、领导全县新农合的实施（各责任部门工作职责另行下发）；
（二）负责抓好全县新农合宣传发动工作；
（三）负责设置新农合的经办机构；
（四）负责筹集省、市、县各级政府的补助资金；
（五）接受社会各界的捐赠；
（六）编制新农合发展规划。
第九条 县合管中心职责
（一）拟订新农合制度、管理办法等，经批准后组织实施；
（二）指导、检查和督促乡（镇）合医办的工作；
（三）负责新农合基金的使用管理；
（四）编制年度新农合基金的预决算；
（五）配合卫生局做好县、乡（镇）定点医疗机构的资格审查和确认，并负责对定点医疗机构有关新型农村合作医疗日常业务的管理和考核工作；
（六）负责管理参合农户资料；
（七）定期公布全县新农合基金收支及医药费报销情况，并向各乡（镇）合医办反馈；
（八）接受农民有关新农合的查询和投诉；
（九）提出改进和完善新农合的建议和意见；
（十）对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用等情况进行监督、检查；
（十一）负责向县合管会和监督委员会报告工作；
（十二）完成县委、县政府和县合管会交办的其它工作。
第十条 县合管中心下设：资金管理组——负责新农合基金管理、支付；业务管理组——负责新农合日常业务、制度与执行、报销手续办理等；医疗技术组——负责定点医疗机构的资格审查、确认，医疗服务质量的监督、检查及诊疗项目、用药范围、转诊标准等制度制定和审核等。
第十一条 乡（镇）新农合领导小组、合医办、报帐点职责
（一）乡（镇）新农合领导小组及合医办职责：
1、宣传贯彻新农合政策和实施办法；
2、负责动员组织本乡（镇）农民参加新农合；
3、负责本乡（镇）参加新农合农民个人缴费的收缴工作；
4、帮助农民办理参加新农合的具体手续；
5、定期公布本乡（镇）参合农民医药费补偿的详细情况；
6、负责对本乡（镇）新农合定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；
7、接受农民有关新农合情况的咨询，收集各方意见并及时向县合管中心报告；
8、负责向县合管会、县合管中心报告工作。
（二）乡（镇）新农合报帐点职责：
1、负责对5000元以下住院医药费用补偿的资金审批，并办理参合农民补偿资金的发放。
2、负责对5000元以上（含5000元）住院医药费用补偿的初审，并报送县合管中心审批，通知参合农民领取县合管中心审批后的补偿资金。
3、定期公布本乡镇各村（居）新农合费用报销情况。
4、定期向县合管中心报送报销汇总表及其他相关资料。
第十二条 村（居）合医组职责
（一）宣传新农合政策；
（二）负责动员组织农民参加新农合；
（三）负责本村（居）参加新农合农民个人基金收集上缴工作；
（四）接受群众有关新农合制度的咨询；
（五）建立和管理参合农户资料；
（六）定期向乡（镇）合医办提出改进和完善新农合的意见、建议以及报告工作；
（七）定期向村（居）民公布新农合基金的筹集情况及农民医药费用补偿审批情况等。
第三章 实施范围和对象
第十三条 凡属本县农村居民（含大中小学、良种场、林场、各类开发区中属于农业户口的居民）、原籍地未参加新农合的外来务工农民及失地农民，以自愿为原则，以户为单位按户实际人数参加，实行一户一证，凭证就诊，逐步使用全省统一的社会保障卡，实现全省就诊一卡通。
第十四条 参合农民在本县新农合定点医疗机构及按规定要求在县级以上或县外非营利性医疗机构住院治疗，可享受符合规定的住院医药费用补偿。新农合用药目录、诊疗项目采用省卫生厅统一制定的《新型农村合作医疗基本药品目录和诊疗项目》。
第十五条 新农合基金只能用于保障参合农民的基本医疗、孕产妇计划内住院分娩补偿。新农合基金不予补偿范围如下：
（一）《福建省新型农村合作医疗基本用药目录》及《福建省新型农村合作医疗基本诊疗项目》范围外的费用；
（二）不在定点医疗机构或在县外营利性医院就医等不符合新农合规定的就医行为所发生的医药费用；
（三）工伤、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医药费用；因第三方责任引起的意外伤害的医药费用；
（四）交通肇事、医疗事故等所造成伤害应由相关责任人承担的医药费用；
（五）各种整容、整形、计划生育、职业病、镶牙、装假肢、配眼镜、助听器、保健、按摩、减肥、增胖、增高等特殊服务费用；
（六）就诊车旅费、急救车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、点名手术附加费等费用；
（七）住院期间的陪护费、护工费、优质优价服务费、手术病人的安全保险费等费用；
（八）挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医药费用；
（九）按有关规定不该补偿的医药费用；
（十）参合农民在境外期间所发生的医药费用；
（十一）在县外因外伤住院未按规定报告备案的。
第四章 基金筹集
第十六条 新农合基金实行个人缴费、政府支持和社会多方筹资相结合的筹资机制。
第十七条 农民以户为单位，按户实际人数，每人每年缴费标准为20元。
第十八条 各级财政按参合农民每人每年给予80元的补助，其中中央和省财政补助60元，市财政补助6元，县财政补助14元。
第十九条 各乡（镇）人民政府负责组织农民缴费工作，收取的新农合基金存入财政社保专户，实行专款管理。
第二十条 农村重点优抚对象（含五保户对象）、革命“五老”人员、农村低保户、计划生育“二女结扎户”、已办理独生子女父母光荣证的夫妻及子女、未纳入低保对象的一至二级重度残疾农民，其个人缴纳的20元参合费用由县财政给予补助，并按时转入新型农村合作医疗财政专户。
第二十一条 每年的9月1日-11月30日为农户缴纳下一年度新农合基金的时间，逾期不再受理。村（居）合医组将收缴的参合基金于3个工作日内到本乡（镇）农村信用合作社缴存财政社保专户，把信用合作社出具加盖现金收讫章的现金收入凭证交给乡镇合医办。各乡（镇）合医办每10个工作日一次将参加新农合农民花名册、个人缴费发票、现金收入凭证等汇总上报县合管中心。县合管中心应会同乡（镇）合医办对参合农户进行核实，登记造册，以户为单位发给全县统一印制的《新型农村合作医疗证》或在《新型农村合作医疗证》上给予备案，并将参合农民名单和缴纳经费的数额情况，交村（居）民委员会张榜公布。
第二十二条 积极争取社会各界的捐赠、支持。
第五章 基金的分配、管理和使用
第二十三条 参合农民住院医药费用补偿起止时间按自然年计算，即：当年度自1月1日至12月31日止。
第二十四条 新农合基金纳入财政单独设立的新农合专户管理，实行收支分离、管用分开、封闭运行，不得挤占、挪用、借用。
第二十五条 根据《福建省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法》（闽财社[2008]26号）等有关规定，制订《武平县新型农村合作医疗基金财务管理办法》，加强基金管理。
第二十六条 新农合基金分配
（一）风险基金：按3%的比例每年从筹集的新农合基金中提取，风险基金达到年筹资总额10%的规模后不再继续提取，风险基金主要用于新农合基金非正常超支造成的新农合基金临时周转困难，新农合基金正常超支主要通过适时调整补偿方案，加强医药费用支出控制管理等措施解决，一般不得动用风险基金。
（二）住院医疗基金：年度筹集基金总额扣除风险基金部分的80%，用于农民住院医药费用及孕产妇计划内住院分娩费用补偿。
（三）门诊医疗基金：年度筹集基金总额扣除风险基金部分的20%，用于农民特殊门诊医药费用补偿。
第六章 医药费用补偿与支付
第二十七条 新农合费用补偿设立起付线和封顶线，具体补偿标准采取分级计算的办法。住院费用与门诊费用实行按比例补偿模式。
参合农民符合新农合基金支付范围的住院医药费用每次达到起付线以上部分，从新农合基金中按规定比例补偿住院医药费用，其余个人负担。
第二十八条 统筹补偿办法
（一）住院统筹补偿起付线、分级补偿比例和封顶线：
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级别
项目 |
乡、镇定点
医疗机构 |
县中医院
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县级定点
医疗机构 |
县级以上或
县外医疗机构 |
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起付线 |
100元 |
100元 |
300元 |
700元 |
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补偿比例 |
80% |
70% |
60% |
40% |
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封顶线 |
40000元 |
40000元 |
40000元 |
40000元 |
（二）特殊门诊病种统筹补偿方法：参合患者经县级及县级以上定点医疗机构明确诊断后，事先应向县合管中心申请，经批准后，在县级及县级以上指定的定点医疗机构就诊，参合患者先支付每次门诊医疗费用，保存就诊病历，项目清单和费用发票，年终将本年度的多次门诊费用按门诊统筹补偿方案予以补偿。同时患有多种特殊门诊病种的，由患者或家属自行选择其中一个病种封顶线执行，超过封顶线的费用自理。
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门诊统筹补偿方案： |
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特殊门诊病种名称 |
起付线 |
补偿比例 |
封顶线（元） |
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重度尿毒症透折 |
0 |
40% |
30000 |
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器官移植抗排异反应治疗 |
0 |
40% |
30000 |
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恶性肿瘤化学治疗与放射治疗（含白血病） |
0 |
40% |
10000 |
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精神分裂症治疗 |
0 |
40% |
5000 |
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再生障碍性贫血 |
0 |
40% |
5000 |
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系统红斑狼疮 |
0 |
40% |
5000 |
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高血压（含中风） |
0 |
40% |
5000 |
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糖尿病 |
0 |
40% |
5000 |
第二十九条 在县外打工、暂住、探亲时因病住院的医药费用，一律参照县级以上医疗机构住院的补偿规定给予补偿；“新农合特殊乡村”到规定对应的县外定点医疗机构住院的参照县内同级定点医疗机构补偿比例；一年内患同一疾病在县外非营利性医院连续转院治疗的，只计一次县外定点医疗机构补偿起付线，县内每住院一次计一次起付线；县内定点医疗机构无法诊治的特大病种有心脏病手术、脑肿瘤手术、肺癌手术、妇科恶性肿瘤手术、器官移植术、精神病治疗等病种，经县合管中心严格审批后到巿级以上（含巿级）非营利性医院住院的，可以比照县医院的补偿比例予以补偿。
第三十条 孕产妇计划内住院分娩费用纳入住院统筹基金补偿范围，按同等的住院比例予以补偿。
第三十一条 参合农民在本县范围内各定点医疗机构住院时，需持《新型农村合作医疗证》、身份证等相关证件办理住院手续，医院之间实行双向转诊制度，一般疾病到县外定点医疗机构住院，无需办理转院手续；外出参合农民在县外因外伤住院，应于3-5个工作日内向县合管中心报告备案。
第三十二条 新农合住院费用补偿的支付办法：在本县定点医疗机构住院发生的医疗费用，由患者先行垫付，出院时属新农合基金支付的部分，凭疾病证明书、用药清单、发票、出院小结、住院分娩的需准生证及复印件等原始凭证在由提供服务的医疗机构报帐点直接核销，及时兑现，不得拖欠、克扣；单次住院可补偿部分的医药费用超过5000元的，须经县合管中心审核后方可办理补偿。医疗机构报帐点凭补偿明细表、补偿审批表、补偿报表按规定日期与县合管中心结算核拨。
在市级以上定点医疗机构及县外非营利性医疗机构住院发生的医药费用，由患者先行垫付，属新农合基金支付的部分，凭相应原始凭证按规定日期到县合管中心办理补偿。
相应原始凭证包括：《新型农村合作医疗证》、身份证、疾病证明书、用药汇总清单、发票、出院小结、住院分娩的准生证及复印件等，县内无法诊治的特大病种到市级以上者应有转院证明，县外因外伤住院者，还应有县合管中心的备案证明。
第三十三条 参合农民属重点优抚对象、农村低保户及革命“五老”人员，经定点医疗机构报帐点或合管中心审核，按比例补偿后，还可依据住院补偿表凭证向民政部门申请医疗救助，逐步实现医疗救助与新农合补偿“一站式服务”的农村医疗救助体系。
第三十四条 农民在规定期限内未及时缴纳新农合资金的，不得享受当年度新农合基金支付的医药费用补偿待遇。
第七章 医疗服务管理
第三十五条 本县定点医疗机构在接诊参加新农合患者住院时，应查验其身份证或户口簿、新型农村合作医疗证并填写《新型农村合作医疗住院登记表》。
第三十六条 定点医疗机构应设报帐服务专门窗口，及时协助、引导参合农民出院后办理报帐手续。
第三十七条 在本县辖区内的乡（镇）卫生院、县级非营利性医院，均可向县合管中心申请新农合定点医疗机构的资格，由县合管中心会同县卫生局审定。
第三十八条 县合管中心应与定点医疗机构签订《定点医疗机构合同》，明确双方的责任、权利和义务，并向社会公布。
第三十九条 定点医疗机构应建立健全各项管理制度，严格执行新农合制度有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，并定期公布医疗服务项目价格和药品价格，接受参合农民和县、乡、村三级新农合监督组织及有关经办机构的监督。凡使用自费、乙类药品，必须告知患者，并经患者同意签章，方可开具新农合专用自费处方笺。
第八章 监督管理
第四十条 县、乡、村三级分别成立由相关部门、单位和参合农民代表共同组成的新农合监督委员会或监督小组，定期检查、监督新农合基金的使用和管理情况。新农合经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受监督。
第四十一条 县、乡、村新农合经办机构每季度向同级新农合管理委员会或领导小组汇报新农合基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布，保证参合农民的参与、知情和监督权利。
第四十二条 实行新农合基金年度审计制度。
第九章 考核与奖惩
第四十三条 县合管会组织对全县新农合工作进行检查考核（考核方案另行制定）。对成绩突出的单位和个人，由县政府予以表彰。
第四十四条 新农合经办机构、经办人员侵占、挪用新农合基金或因工作严重失职、滥用职权造成新农合基金流失的，根据《会计法》等法律、法规追究有关人员的责任；造成损失的应予追偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十五条 新农合定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，视其情节轻重，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规予以相应处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）不配合新农合管理部门工作，对新农合工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响工作正常进行的；
（二）不严格执行新农合诊疗项目、药品目录和服务设施标准，开人情方、大处方、假处方，分解收费，乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行首诊负责制和诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查或故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（四）不严格执行新农合有关政策规定，虚开发票或不核实患者是否属于新农合对象，造成冒名顶替就医，将未参加新农合人员的医疗费用列入新农合基金支付，致使新农合基金损失的；
（五）住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，住院医药费用与病历记载不符，出具假证明、假单据的；
（六）利用职权搭车开药、回扣药品，串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入报销范围的；
（七）编造住院病历，与他人串通套取新农合基金的；
（八）其它违反新农合管理规定的行为。
第四十六条 参合农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关规定追究其责任；构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人《新型农村合作医疗证》借给他人使用的；
（二）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（三）开虚假医药费收据、处方冒领新农合补偿基金的；
（四）因本人原因，不遵守新农合有关规定，造成医药费用不能补偿而无理取闹的；
（五）其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第十章 附 则
第四十七条 因突发公共卫生事件和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围病人的救治所发生的医药费用不列入本办法补偿范围，由政府综合协助解决。
第四十八条 本办法由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
第四十九条 本办法自2009年1月1日起施行。
